ΑΙΤΗΣΗ/APPLICATION

Ονοματεπώνυμο/First and Last Name

…………………… Προς την Εθνική Πινακοθήκη

……………………………………… και Μουσείο Αλεξάνδρου

……………………………………… Σούτσου

Διεύθυνση/Address…………………

……………………………………….

……………………………………….

ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΤΑΥΤΟΤΗΤΑΣ/ID data Σας παρακαλώ να μου

Του κατόχου η του προσκομήσαντος επιτρέψετε την εξαγωγή στ... τα αντικείμενα/of the owner or applicant Destination country:

……………………………….

Αριθμ.ταυτ/ID number………………… τ…..παρακάτω εργ…..τέχνης…

Ημερομηνία έκδοσης/Issue Date……… ………………………………..

Εκδ. Αρχή/Issuing Authority………….. .……………………………….

ΘΕΜΑ/RE: Άδεια εξαγωγής έργων τέχνης

Αθήνα/Athens……………………………..

………Αιτ…….

Υπογραφή/Signature